Diëtiste ♥ Foodlover
Nadat je je afspraak gemaakt hebt vraag ik je om de vragenlijst hieronder alvast even in te vullen.
Persoonlijke Gegevens:
Je naam (verplicht)
Geboortedatum
Straat & Nummer
Postcode & Plaats
Telefoon
GSM
Je e-mail (verplicht)
Algemene Gegevens Beroepsactiviteit Hobby/Sport Samenlevingsvorm & familiale gegevens Mutualiteit Huisarts Doorverwijzende specialist Andere hulpveleners (kinesist, psycholoog, vroedvrouw,...)
Medische Toestand
Algemene gezondheidstoestand Alergie of aversie voor
Roker NeeJa
Medische voorgeschiedenis
Wenst voedingsadvies i.v.m.
Eventuele Medicatielijstje (naam-dosis-inname patroon)