Vragenlijst ter voorbereiding van de consultatie Persoonlijke Gegevens: Je naam (verplicht) Geboortedatum Straat & Nummer Postcode & Plaats Telefoon GSM Je e-mail (verplicht) Algemene Gegevens Beroepsactiviteit Hobby/Sport Samenlevingsvorm & familiale gegevens Mutualiteit Huisarts Doorverwijzende specialist Andere hulpveleners (kinesist, psycholoog, vroedvrouw,...) Medische Toestand Algemene gezondheidstoestand Alergie of aversie voor Roker NeeJa Medische voorgeschiedenis Wenst voedingsadvies i.v.m. Eventuele Medicatielijstje (naam-dosis-inname patroon)
